Байпас что это в медицине

Что такое байпас-операции

Байпас-операции, также известные как коронарное шунтирование, представляют собой хирургическую процедуру, которая используется для восстановления нормального кровотока вокруг блокированных или узконаправленных сосудов сердца. Эта операция применяется для лечения коронарных артерий, которые становятся узкими или блокируются из-за атеросклероза или других форм сердечно-сосудистых заболеваний.

Во время байпас-операции хирург создает обходные (шунтовые) пути вокруг блокированного участка коронарной артерии, чтобы обеспечить нормальный кровоток к сердцу. Чаще всего, используются протезы или автотрансплантаты, чтобы создать новые пути для крови. Часто используется венозная байпасная хирургия, в которой сегменты вены из нижней конечности или других частей тела используются в качестве шунтов.

Процедура байпас-операции может включать одиночный или множественный шунт в зависимости от количества блокированных или узконаправленных сосудов. Хирург сшивает шунт между аортой и обходными сосудами, которые поставляют кровь в сердце. Это позволяет обойти участок суженного сосуда и восстановить нормальное кровоснабжение сердечной мышцы.

Байпас-операции обычно проводятся в случаях, когда другие методы лечения, такие как лекарства или ангиопластика (расширение сосуда с помощью баллона), неэффективны или не достаточны для восстановления нормального кровотока. Они используются для облегчения симптомов и улучшения качества жизни пациентов с коронарной болезнью сердца.

Байпас-операции являются серьезными хирургическими процедурами и обычно проводятся в условиях операционной комнаты с применением общего наркоза. После операции требуется период реабилитации, включающий контроль сердечного состояния, лечение боли и физическую реабилитацию.

Важно отметить, что решение о проведении байпас-операции принимается врачом на основе оценки состояния пациента, анализа симптомов, результатов диагностических тестов и общего здоровья. Каждый случай рассматривается индивидуально, и решение о проведении операции принимается вместе с пациентом, учитывая все возможные риски и пользу от процедуры.

Шунтирование: в обход болезни

Аортокоронарное шунтирование — фраза «на слуху». Но многие ли понимают, о чем идет речь? Известно лишь, что это где-то рядом с сердцем, и что «это же самое» делали Ельцину. MedAboutMe разбирался в нюансах аортокоронарного шунтирования.

Что такое шунтирование?

Шунтирование вообще — это создание обходного пути. В электротехнике шунтом называется дополнительная электрическая цепь, которая включается параллельно основной и «перехватывает» часть потока электронов. Аналогичным образом, шунт в медицине позволяет перенаправить поток по новому пути, обходя определенный участок.

Шунтирование в медицине применяется в разных областях:

В гастроэнтерологии.

Шунтирование желудка — самая распространенная операция в бариатрической хирургии (это область медицины, которая занимается лечением ожирения). При желудочном шунтировании от желудка отграничивается небольшой объём, который вмещает совсем немного пищи. Оттуда она попадает в тонкий кишечник и дальше переваривается, как и положено. Цель процедуры — значительно уменьшить объём желудка, чтобы человек ел меньше, а насыщался быстрее.

В нейрохирургии.

Шунтирование головного мозга проводится в случаях нарушения кровоснабжения его тканей. Такое состояние может наблюдаться при сужении или закупорке артерий, снабжающих мозг кровью. Хирург создает обходной сосуд для кровоснабжения пострадавшего участка мозга.

В кардиологии.

Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ или «байпас»-операция, от англ. bypass) проводится для установки шунта для обхода пораженного болезнью участка кровеносного сосуда. Цель — восстановление пропускной способности артерии. Это довольно распространенная операция, о которой мы и расскажем поподробнее.

Как понять, что организму не хватает коллагена: признаки дефицита гликопротеина

Откуда берутся шунты для артерий?

История развития аортокоронарного шунтирования носит несколько запутанный характер. Это яркий пример того, как ученые сразу нескольких развитых в области медицины стран пришли не к идее — идея возникла раньше — а к возможности проведения подобной операции на человеке, да еще так, чтобы он после этого выжил. В целом, можно сказать, что становление АКШ приходится на 1950-1960-е годы, а к 1970-м число проведенных операций по всему миру уже исчислялось тысячами и десятками тысяч. Хотя большинство ключевых шагов были сделаны американцами, наш соотечественники тоже внесли немалый вклад в эту область кардиохирургии. Так, в 1964 году хирург В.И. Колесов впервые провел процедуру маммарокоронарного шунтирования.

Само название операции говорит о том, что речь идет о шунте коронарных артерий. Коронарными называются крупные сосуды, занимающиеся кровоснабжением сердца: коронарные вены (кровь без кислорода идет от сердца) и коронарные артерии (кровь с кислородом поступает к сердцу). Если просвет коронарных артерий сужается, то сердце получает недостаточно кислорода — развивается ишемическая болезнь сердца (ИБС).

На ранних стадиях заболевания, когда еще возможно подкорректировать пострадавшую артерию, проводится баллонная ангиопластика с установкой стента. При этом сначала суженое место артерии расширяют при помощи введенного в сосуд специального баллона, а затем «закрепляют успех» путем установки стента — искусственного каркаса для стенок сосуда, не позволяющего им больше сжиматься. Но в большинстве случаев пациент попадает к врачу на стадии, когда требуется шунтирование суженого сосуда.

Шунтом является участок здорового кровеносного сосуда — графт. Чтобы избежать отторжения чужеродных тканей, графт берут из сосудов самого пациента. В зависимости от того, где был взят сосуд, выделяют следующие виды АКШ:

маммарокоронарное шунтирование — графт берется из внутренней грудной артерии;
аутовенозное аортокоронарное шунтирование — в качестве графта используется кусочек большой подкожной вены ноги;
аутоартериальное аортокоронарное шунтирование — графтом является участок лучевой артерии.

Можно ли вот так просто вырезать часть сосуда у человека? Увы, нет. Серьезным осложнением АКШ является тромбоз на том месте, где брали графт. Кровообращение на этом участке временно нарушается, и уже на 3-4-й день после операции может развиться тромбоз глубоких вен в данном месте. Для предупреждения подобного осложнения пациенты после операции получают препараты для разжижения крови.

Что происходит с сердцем?

Хотя операция АКШ считается одной из довольно распространенных хирургических процедур, она является серьезным испытанием для организма и оказывает значительное влияние на здоровье . Достаточно сказать, что 3% пациентов погибают во время операции. Процедура идет на протяжении нескольких часов. Для ее проведения требуется целая команда хирургов. И самое сложное в ней это то, что операция проводится в области сердца.

В некоторых развитых странах мира врачи все чаще предпочитают минимально инвазивное АКШ, которое проводится через небольшой разрез в грудной клетке. Для проведения операции используется робот-хирург. Врач получает возможность контролировать ход процедуры при помощи видео. Эту разновидность АКШ образно называют «хирургией через замочную скважину».

В более доступном врачам и пациентам варианте хирург рассекает грудную клетку и получает доступ к сердцу. По более традиционной методике сердце пациента на время процедуры переводится на аппарат искусственного кровообращения. «Отключение» сердца на время операции гарантирует, что, как бы не пошел процесс, человек будет находиться под контролем современной аппаратуры. Данный метод является «золотым стандартом» проведения операций АКШ.

Однако в последнее годы стала популярна идея о том, что можно проводить операции, не переводя пациента на аппаратный контроль, так сказать, на «бьющемся сердце». Процедура получила название «АКШ без искусственного кровообращения (ОРСАВ)». Ее сторонники в качестве аргументов приводят тот факт, что даже временное отключение сердца повышает риск травматической ишемии миокарда, инсульта, расстройства высших функций мозга (память, речь и т. п.), воспалительных процессов почек, легких и др. Реакция организма на перевод его на аппарат искусственного кровообращения даже на несколько часов получила название респираторного дистресс-синдрома взрослых, постперфузионного синдрома (PPS) или синдрома системного воспалительного ответа (SIRS).

И целый ряд исследований показал, что действительно, при этом сразу после операции пациенты чувствуют себя лучше… Но в 2013 году было опубликованы результаты анализа множества исследований, согласно которым ни по смертности, ни по состоянию здоровья пациентов в краткосрочном периоде разницы между двумя методами нет. Более того, есть данные, что если смотреть на несколько лет вперед, то пациенты после OPCAB живут меньше, чем люди после традиционной операции с переводом сердца на аппарат.

Надо добавить, что АКШ — очень «гендерная» операция. Женщины в среднем реже страдают от ИБС, правда, протекает она у них тяжелее. И у них в подавляющем большинстве случаев (90%) поражается левая коронарная артерия — в отличие от мужчин. У женщин выше смертность в ходе операции и живут они после процедуры меньше, чем сильный пол. Поэтому врачи в отношении слабого пола предпочитают использовать любые другие методы, но не АКШ. Это приводит к весомому неравновесию: женщины составляют только 23% от общего числа пациентов, прошедших АКШ.

Как операция АКШ влияет на здоровье?

Врачи отмечают также следующие серьезные осложнения АКШ:

Инсульт. 38% всех инсультов после АКШ развивается в первые сутки после процедуры. Остальные — на протяжении первой недели. Чаще всего это связано с тем, что сама операция оказалась слишком тяжелой для организма: наблюдался дефицит кровоснабжения головного мозга, что и спровоцировало инсульт.
Инфаркт миокарда. Это одно из самых тяжелых осложнений АКШ. Оно обычно вызвано тем, что окружающие место операции сосуды больного человека тоже не идеальны: изношены, поражены атеросклерозом. Оказавшись в стрессовой ситуации, данные участки кровеносной системы склонны к образованию тромбов — и, как следствие, к развитию инфаркта миокарда.
Нарушения сердечного ритма. Тоже нередко встречается в раннем постоперационном периоде, как результат стрессового воздействия операции. Степень аритмии может быть разной. В одних случаях с ней удается справиться приемом лекарств, в других — установкой кардиостимулятора.

Среди иных осложнений АКШ — почечная недостаточность, занесение инфекции в операционную рану, кровотечение. Риск осложнений значительно возрастает, если пациент страдает от диабета, тромбоза, болезней почек, эмфиземы и др.

Одной из основных проблем при проведении операции АКШ до сих пор является гиперплазия — разрастание тканей в месте приживления пересаженного сосуда. 50% пациентов сталкиваются с таким осложнением. Из-за гиперплазии сосуд в этом месте снова начинает сужаться. В результате через 5 лет человеку требуется новая операция. Ученые из Швейцарии предложили по ходу операции наносить в области шунта специальный гель, который будет угнетать чрезмерную активность клеток. Но сам по себе гель исчезает с места операции уже через 3 суток. Поэтому экспериментаторы разработали микрочастицы, которые будут постепенно выделять лекарство в организм на протяжении месяца.

Итак, операция аортокоронарного шунтирования постепенно совершенствуется. Возможно, что скоро и в нашей стране обыденным и мало рискованным станет выполнение малоинвазивной процедуры установки шунта, который не будет беспокоить своего обладателя на протяжении долгих-долгих лет.

Байпас или стент?

Существуют две основные группы методов лечения. К первой относится лечение лекарственными средствами, а ко второй инвазивное и хирургическое лечение. Целью инвазивного лечения /относится к эндоваскулярным (внутрисосудистым)

хирургическим вмешательствам/ является сохранение жизнеспособности сердечной мышцы путем отправки обогащенной кислородом крови в место закупорки артерии. При процедуре по установке баллона и стенда, баллон помещается в суженную часть артерии, и надувается с помощью катетера, а затем в этом месте устанавливается стент. Стент предотвращает сокращение и закрытие артерии. При операции по установлению коронарно-артериального байпаса /коронарное шунтирование/, берется вена из другой части тела, и добавляется к краям закупоренной вены, таким образом, обеспечивая приток обогащенной кислородом крови. Эта процедура выполняется двумя различными способами — байпас операции с остановкой или без остановки сердца.

Какой способ является предпочтительным?

В техническом аспекте оба метода применяются часто. При оценке методов не следует рассматривать только их технический успех. Необходимо оценить результаты раннего периода лечения, среднесрочные и долгосрочные результаты. Вопрос о том, какой метод должен применяться, связан со степенью закупорки. Если закупорен небольшой сегмент, не охвачен главный кровеносный сосуд, стеноз является незначительным, то рекомендуется метод по установке стента. Если обнаружена крупная закупорка, пациент страдает диабетом, и если закупорка охватывает большую часть кровеносных сосудов, в качестве метода лечения рекомендуется коронарный байпас /коронарное шунтирование/. Одно из наибольших преимуществ коронарного байпаса состоит в том, что обеспечивается полная васкуляризация, и что в долгосрочной перспективе, в отличии от стента, благодаря ей можно избежать риска повторной операции. Существенным при выборе метода лечения является результат и оценка, проведенной коронарной ангиографии. После предоставления информации, окончательное решение принимается пациентом.

Являются ли пол, возраст и сопутствующие хронические заболевания факторами при определении метода?

Пол и возраст не являются главным фактором. Существенное значение имеет физическое состояние пациента, наличие других заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, почечная недостаточность, ишемическое заболевание сосудов головного мозга и т.д.). Другими важными факторами в процессе лечения является возможность применения некоторых лекарств, таких как антикоагулянты. Например, после стентирования, для предотвращения тромбообразования необходимо принимать лекарства. В противном случае, проблема повторяется как болезнь, а внезапная закупорка сосуда может привести к смерти. В случае необходимости проведение другой операции, эти препараты будут иметь негативные последствия, поэтому не рекомендуется использовать стент для пациентов с запланированными операциями.

Операция аорто-коронарного шунтирования в Германии (АКШ, аортокоронарное шунтирование)

Шунтирование коронарных артерий – одна из наиболее частых кардиохирургических операций. В среднем в специализированных немецких клиниках ежегодно проводится около 1000 операций АКШ, а в ведущих кардиоцентрах Германии их число доходит до двух тысяч.

Общая информация

Кровоснабжение сердца может нарушаться из-за наличия сужений (стенозов) просвета коронарных артерий. В результате у пациента развивается ишемическая болезнь сердца (ИБС). Иногда для лечения этого заболевания врачам приходится прибегать к хирургическому вмешательству – операции аорто-коронарного шунтирования.

Шунт (или байпас, от англ. bypass – «обходной путь») – это протез, который полностью или частично заменяет стенозированную артерию, восстанавливая достаточный кровоток. Для этого используются только собственные артерии или вены пациента.

Их изъятие безопасно и не наносит вреда организму, оно проводится минимально- инвазивно, т.е. через очень небольшие разрезы кожи или даже совсем без них (эндоскопически).

С какими целями проводится вмешательство?

Основная цель операции шунтирования — восстановить нормальный приток крови к сердечной мышце (то есть провести реваскуляризацию миокарда). С ней связаны и другие задачи, которые удается решить с помощью данной методики, в частности:

устранение или ослабление симптомов, таких как боль и ощущение сдавленность в груди;
улучшение прогноза и продолжительности жизни (в долгосрочной перспективе);
предотвращение инфарктов, сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма;
восстановление нормального образа и качества жизни.

В каких случаях требуется хирургическая реваскуляризация с помощью шунтов?

Обычно шунтирование сосудов сердца показано при тяжелой степени ишемической болезни с поражением (сужением или блокировкой) сразу нескольких артерий (так называемое многососудистое поражение коронарного русла).

АКШ может также потребоваться и при сложных одиночных стенозах (> 70 % диаметра артерии), если проблемный участок труднодоступен для кардиологического катетера, то есть невозможно проведение ангиопластики. Еще одно показание для проведения операции — стеноз > 50 % главного ствола левой коронарной артерии.

Предметом для дискуссии в профессиональных кругах является выбор между операцией АКШ и ангиопластикой в тех случаях, когда оба варианта лечения принципиально возможны.

Согласно актуальным указаниям Европейского кардиологического общества, при поражении одной или двух коронарных артерий без вовлечения главного (основного) ствола левой коронарной артерии, несмотря на низкие операционные риски, предпочтение отдается ангиопластике.

Во всех других случаях пациентам рекомендуется АКШ.

Подготовка к операции АКШ

Как правило, вмешательству предшествует катетеризация сердца. Она позволяет врачам точно определить, где именно находятся стенозы. Кроме того, стандартная предоперационная подготовка включает ультразвуковое исследование сердца (эхокардиографию). Одна из целей УЗИ — выявить патологии клапанов сердца, которые можно устранить в рамках той же манипуляции. Также необходимы и другие обследования (анализы крови, ЭКГ, рентгенография грудной клетки).

На основании полученных данных хирург принимает решение о способе проведения операции шунтирования.

Стандартная методика коронарного шунтирования

Классический вариант хирургической реваскуляризации коронарных сосудов – это операция на открытом сердце. Она всегда проводится под общим наркозом. После соответствующей подготовки процедура начинается со вскрытия грудной клетки через продольный разрез в области грудины. Одновременно второй хирург извлекает вену или артерию, которая будет использоваться в качестве байпасов. С помощью специального инструмента врач расширяет грудную клетку, вскрывает перикард (наружную оболочку сердца) и получает доступ к пораженному участку. Операция может быть выполнена как на неработающем, так и на бьющемся сердце.

В первом случае пациента подключают к АИК (аппарату искусственного кровообращения). Это система, которая временно выполняет функцию сердца и легких. С ее помощью венозная (лишенная кислорода) кровь отводится по трубкам в оксигенатор, насыщающий ее кислородом и удаляющий углекислый газ, затем под действием насоса она возвращается в артерии.

После наложения шунтов врачи сначала должны убедиться в том, что «обходной путь» кровотока функционирует нормально, и лишь затем отключают пациента от системы. Как только сердце снова начинает биться самостоятельно, грудную клетку закрывают. Для швов используется специальный проволочный материал, который может оставаться в теле на всю жизнь. После этого пациент из операционной попадает в палату интенсивной терапии, где постепенно приходит в себя после наркоза под постоянным контролем приборов. Если нет осложнений, через день он поступает в обычную палату.

Общая продолжительность операции может варьироваться. В зависимости от сложности ситуации, она может длиться от одного до пяти часов, в среднем — 3,5 часа.

Хирургия коронарных артерий без АИК

В начале 90-х годов прошлого века была разработана методика OPCAB (сокращение английского названия «off-pump coronary artery bypass», переводится как «коронарное шунтирование без машины сердце-легкие»). С тех пор такой способ проведения вмешательства находит все большое распространение в ведущих кардиохирургических клиниках Европы. Для пациентов с соответствующим показаниями он представляет собой более привлекательную альтернативу, так как существенно снижает риск инсультов в послеоперационном периоде.

Операция начинается со вскрытия грудины под общим наркозом. После высвобождения сердца от перикарда хирург получает доступ к пораженным коронарным сосудам. Область вокруг стенозированных артерий обездвиживается с помощью стабилизатора. При этом остальные части сердца продолжают выполнять свои обычные насосные функции, а на проблемных участках устанавливаются шунты. Пока они подшиваются к сосудам, коронарные артерии беспрерывно снабжаются кровью через тонкие пластиковые трубки. Незадолго до завершения соединения трубки удаляются.

Отказ от экстракорпорального кровообращения во время операции шунтирования имеет целый ряд преимуществ для пациентов. Главное из них состоит в том, что это позволяет избежать риска таких серьезных осложнений, таких как инсульт и почечная недостаточность. Кроме того, существенно снижается вероятность таких последствий, как эмболизация, проблем со свертываемостью крови, нарушений памяти.

Однако данная методика показана не во всех случаях.

Прежде всего, OPCAB может рассматриваться в ситуациях, когда шунтирование является единственной целью кардиохирургического вмешательства, то есть, например, нет необходимости проведения замены или реконструкции клапанов.

Другими критериями, которые принимаются во внимание при выборе методики АКШ, являются размеры сердца, его насосная функция, а также протяженность и локализация поражения сосудов.

Подробнее о том, какие аргументы «за» и «против» хирургии сердца без АИК учитывают немецкие врачи при выборе методики АКШ, можно узнать из интервью проф. Р.Аутчбаха.

Минимально-инвазивное шунтирование

Стандартным хирургическим доступом к сердцу является срединная стернотомия. Также существуют методики АКШ с совсем небольшим разрезом (минимально-инвазивно, англ. «minimally invasive direct coronary artery bypass», сокр. MIDCAВ) или даже эндоскопически (англ. «totally endoscopic coronary artery bypass», сокр. TECAB).

Операция MIDCAВ проводится через небольшой разрез на левой груди под соском, без раскрытия грудной клетки. Через это отверстие извлекается левая маммарная артерия, которая используется в качестве замены пораженного сосуда передней стенки сердца (передней межжелудочковой ветви). Вмешательство можно проводить без АИК. Методика применима лишь в тех случаях, когда не требуется шунтирования в области задней сердечной стенки.

Эндоскопическая замена сосудов выполняется с помощью робота Да Винчи, без остановки сердца. Она может рассматриваться, если необходима установка не более 2-х шунтов. Одним из решающих обстоятельств при принятии решения является локализация стенозов. Операция TECAB не показана при нестабильном кровяном давлении, сильной степени ожирения, в состоянии непосредственно после инфаркта или инсульта.

Какие вопросы чаще всего возникают перед операцией АКШ?

Вмешательство на сердце – серьезная и сложная манипуляция, которая неизбежно вызывает целый ряд вопросов.

В частности, современное разнообразие методик проведения операции заставляет многих задуматься о том, является ли вариант, предложенный лечащим врачом, действительно единственно возможным или наиболее подходящим, нет ли для него более оптимальной альтернативы.

Также иногда может возникать проблема выбора между хирургическим (шунтирование) и катетерным (ангиопластика) способом реваскуляризации.

Дать ответ на важные вопросы, связанные с данным хирургическим вмешательством, может второе мнение одного из ведущих немецких кардиохирургов. Наши основные эксперты – профессор Рюдигер Аутчбах и профессор Александр Вайманн, любезно готовы рассмотреть Вашу проблему заочно, дать рекомендации и разъяснения, помочь выбрать наилучшую тактику.

Послеоперационный период

Как правило, общий период пребывания в стационаре немецких клиник после аорто-коронарного шунтирования составляет 8-10 дней. Дальнейшее восстановление происходит в специализированных клиниках кардиологической реабилитации. Такой алгоритм обеспечивает наилучший результат лечения.

В среднем байпасы могут прослужить 15-20 лет. При этом пациентам настоятельно рекомендуется придерживаться здорового питания, не курить, вести достаточно подвижный образ жизни, а также регулярно наблюдаться у кардиолога.